Nuestra Dra. Penélope nos explica cómo la diferencia de clases se filtra en el sistema sanitario alemán.

Si ya llevas un tiempo viviendo en Alemania, seguramente te haya tocado visitar al médico alguna vez, aunque sólo haya sido para hacerte con una Krankschreibung -baja médica- (esperemos que sólo para eso y a causa de alguna gripecilla sin importancia). Y si ha sido así, tal vez hayas fijado en algo que, al menos a mí, me resultó muy curioso al principio: el hecho de que los usuarios de las Krankenkassen y de los seguros privados, a diferencia de lo que ocurre en España, “conviven” y hacen uso simultáneo de las mismas infraestructuras e instalaciones.

Después de un tiempo pude observar, además, que lo hacen en condiciones distintas. Esto, partiendo de que son seguros médicos diferentes, puede parecer una obviedad, pero es algo que resulta muy chocante cuando se observa en la realidad. Por ejemplo, cuando en la misma planta de un hospital público hay habitaciones con cuatro personas, mientras una con dos camas se bloquea para que un paciente privado tenga la habitación individual a la que el contrato de su seguro médico le da derecho.

Fenómenos como éste justifican algunas de las muchas críticas que ha recibido la denominada Zwei-Klassen-Medizin (o «medicina de clases«). Uno de los aspectos más controvertidos es la existencia de diferencias en la asistencia sanitaria entre pacientes privados y públicos, cuestión que podría precisarse más: ¿esa diferencia implica necesariamente una mejor calidad? A este respecto habría que desmontar ciertos mitos o, al menos, hacer algunas puntualizaciones.

Los contratos “a la carta”

Conviene comenzar con una aclaración: en Alemania las llamadas gesetzliche Versicherungen, seguros que solemos considerar públicos, no lo son realmente; están sujetos a normas federales en cuanto a las condiciones de cobertura y las contribuciones, pero las Krankenkassen (TK, AOK, BKK, LKK…) son, a efectos prácticos, empresas privadas. A diferencia de éstas, los seguros privados (private Krankenversicherungen) se llevan a efecto por contratos sujetos al derecho privado, si bien existe una cierta regulación federal respecto a los mismos. No obstante, existen muchos aspectos que permanecen sin estipular y que han de ser acordados por la empresa aseguradora y el usuario, cosa que no ocurre al contratar un seguro con una Krankenkasse.

Por estos “acuerdos” más libres entre aseguradora y cliente, las cuotas de los seguros privados varían mucho de un caso a otro. Por un lado, esto se debe a las prestaciones contratadas según preferencias. Por ejemplo, uno puede escoger si, en caso de precisar un tratamiento hospitalario, prefiere la estancia en una habitación doble o una individual, o si desea ser tratado exclusivamente por el jefe del servicio.

Este principio puede resultar muy atractivo para el cliente, sin embargo, lo es también para la empresa aseguradora, pues le permite establecer a su vez ciertas condiciones. Antes de cerrar el contrato se evalúan diversos “aspectos preexistentes” del usuario. Estos son, por ejemplo, la edad que se tiene a la hora de firmar el contrato (a más edad, más elevada será la cuota a pagar), o las patologías diagnosticadas hasta el momento. Según el caso, es posible que las cuotas encarezcan de forma proporcional a la extensión de la historia clínica, o que el cliente se vea obligado a pagar un “suplemento por riesgo individual”, o simplemente deba asumir dicho riesgo y comprometerse a abonar personalmente los costes de un eventual tratamiento, si éste se precisara por una patología ya diagnosticada, de cuya asunción quedaría exenta la compañía.

Sin embargo, hay que puntualizar que algunos de los usuarios de seguros privados no los contratan por la posibilidad de tener una asistencia a la medida de sus gustos y preferencias. Éstas serían personas que, por no alcanzar el salario mínimo, están exentos de pagar la Krankenkasse y se les “permite” afiliarse a un seguro privado, donde pueden pagar una tasa menor, a cambio, eso sí, de una cobertura mínima.

Listas de espera más cortas

De media, para obtener una cita con un médico general (Hausarzt), un usuario de seguro público (Kassenpatient) tiene que esperar 2,2 días. El Privatpatient obtiene su turno en una media de 1,4 días. No parece una diferencia significativa, pero la cosa se agrava con las consultas de los especialistas. Como en Alemania no hay un sistema por el cual los pacientes deban pasar por el filtro del médico de cabecera para poder ser derivados (o no, según necesidad) al especialista, cada cual puede solicitar, según sus propios criterios, una cita con un gastroenterólogo si le duele la tripa, con un neumólogo si le empeora el asma, etc.

Por supuesto, el criterio principal a la hora de establecer el orden de atención es la urgencia del cuadro, pero en las mismas condiciones, un paciente privado tendrá preferencia sobre uno público. Así, por ejemplo, para una citología de cribado de lesiones por VPH (obligatoria anualmente en Alemania como método de prevención del cáncer de cuello de útero), si el mismo día una paciente privada y una «normal» solicitan cita, la primera de ellas obtendrá la suya para dos o tres semanas más tarde, mientras que la segunda podrá llegar a tener que esperar dos meses.

Trato preferente

Para ilustrar esta cuestión contaré algo anecdótico pero muy significativo: en las etiquetas adhesivas que se utilizan para identificar y organizar documentos (como, por ejemplo, resultados de analíticas y otras pruebas diagnósticas), donde consta el nombre, la dirección postal y el número de la tarjeta sanitaria del paciente, se pueden ver en una esquina las letras NP, PP o CP.

A mí me llevó varias semanas, en mis primeras prácticas, enterarme de que su función era ayudar a clasificar a los pacientes con un vistazo rápido en Normalpatient, Privatpatient y Chefarztpatient, respectivamente.

Como he mencionado más arriba, con un seguro privado pueden contratarse ciertas prestaciones, entre ellas, el tratamiento exclusivo por el jefe del servicio, con lo que uno pasaría a formar parte de la categoría áurea Chefarztpatient. Los Privatpatienten a secas suelen llevarlos los Oberärzte (equivalentes a los médicos adjuntos en España), y los Normalpatienten (o Kassenpatienten) pasan a manos de los Stationsärzte (en España, los residentes).

Estar en manos de un médico con mucho bagaje conlleva ventajas innegables y tener garantía de ello resulta, cuando menos, tranquilizador. Sin embargo, el ser tratado por un Stationsarzt no implica recibir una peor asistencia, pues siempre son -somos- supervisados por otros médicos con más experiencia, y además, no siempre se da el caso de que el jefe del servicio sea aquel que tiene más práctica, como en el caso de la cirugía, donde es el Oberarzt quien está en quirófano todos los días, a diferencia del jefe, que opera con mucha menor frecuencia.

Por ello, el que se ofrezca el contratar el trato exclusivo del jefe como aspecto garante de una atención médica de mayor calidad, por parte de las aseguradoras médicas, y el hecho de que los clientes así lo asuman, pone de manifiesto una cuestión, en mi opinión, muy seria: la tremenda desinformación de los usuarios en materia de atención sanitaria, en la que las empresas aseguradoras basan una parte importante de sus beneficios.

Además del tratamiento del jefe, los PP y CP reciben una mayor deferencia por parte del resto del personal que trabaja en sanidad, no sólo en forma de cafés, zumos, bandejas de fruta, periódicos y revistas que se reparten según gustos (ventajas de mera índole hostelera), sino también en el trato personal. Como aliciente para ello actúa el hecho de que los hospitales cobran más dinero de los respectivos seguros por los servicios realizados a un paciente privado que a uno “normal”, además del plus que recibe el jefe por su parte. Por otro lado, esto también lleva a realizar, en ocasiones, pruebas diagnósticas a la carta. Voy a poner un ejemplo real (aunque, por fortuna, de una situación poco frecuente): a un hombre le duele una pierna y está convencido de que tiene una trombosis. El médico procede a explorarle y constata que, según los criterios clínicos, es muy improbable que así sea, y se lo explica al paciente. Pero éste no se deja convencer pues también es de la opinión de que, como tiene un seguro privado, han de hacérsele las pruebas que él considera pertinentes. Finalmente, el médico acaba cediendo, cosa que dudo que ocurriera si el paciente fuera un usuario de Krankenkasse.

Como hemos visto en estas tres pinceladas, el hecho de tener una gesetzliche Krankenversicherung no implica recibir una peor asistencia sanitaria. Lo que resulta evidente es que este sistema se beneficia de la aparente persistencia en la sociedad de un sentimiento de clase, y que la salud se ha convertido en un campo más que explotar como negocio.