Georgia Ribes habló con el psiquiatra Stefan Weinmann. La entrevista tuvo lugar en un Biergarten de Berlin-Neukölln, cerca del Vivantes Klinikum, donde trabaja.

La ciencia psiquiátrica, que como todas las ciencias tiene precedentes en antiguos manuales de las más diversas culturas, es relativamente reciente. Surgió hace algo más de un siglo como una rama de la medicina orgánica, de la cual poco a poco se fue separando. Desde entonces ha tenido que luchar por su supervivencia a causa de dificultades inherentes a su inasible y volátil objeto de estudio: la enfermedad mental.

La brutalidad de sus métodos provocó que prácticamente desde sus comienzos encontrase detractores y reformadores, desde Pinel hasta el famoso movimiento de la anti psiquiatría. Y si bien estas voces fueron transformando la práctica de la psiquiatría, no deberíamos caer en el error de pensar que esta transformación se produce a modo de progreso rectilíneo que avanza desde una barbarie inicial hasta una excelencia cada vez más cercana.

Algunos, en especial aquellos que no han tenido un contacto directo con ella, ignoran que, a pesar de los avances tecnológicos, que en este ámbito no han conseguido alcanzar éxitos comparables con los de otras ramas más corpóreas de la medicina, hoy en día se siguen aplicando métodos como el electroschock, se siguen produciendo encierros forzados, y seguimos estando lejos de encontrar la panacea que cure estas supuestas enfermedades.

Personalmente mi visión de la psiquiatría ha ido mutando con el tiempo. Mi formación teórica comenzó en la Universidad de Valencia, adscrita al paradigma biologicista y cognitivo-conductual imperante en la actualidad, pero poco después de empezar en la práctica clínica, el contacto con los pacientes y con las instituciones que se dedican a gestionar sus tratamientos provocó que comenzase a poner en entredicho todo aquello que había aprendido hasta entonces, y a cuestionar las teorías vigentes sobre las causas de lo que llamamos trastornos mentales y su modo de tratarlos. Mis lecturas fueron ampliándose, incluyendo cada vez más libros de filosofía, literatura, antropología, y mi interés acabó recayendo en autores críticos con el paradigma biomédico imperante.

En algún momento me tropecé con el libro del psiquiatra Stefan Weinmann «Mitos psicofármacos» que aportó una base científica a todas aquellas dudas que yo había ido albergando sobre el modus operandi de los psicofármacos. En el 2018 apareció «La medición de la psiquiatría”, que trata acerca de los engaños y autoengaños de la psiquiatría así como de nuestra necesidad de medirlo todo.

La lectura de estos libros ha supuesto para mí un salto cuántico en mi forma de entender la psiquiatría actual y ha acabado influyendo fuertemente en mi trabajo como psicoterapeuta. Por desgracia estos libros de momento solo se encuentran en alemán, así que con esta entrevista pretendemos acercar al lector de habla hispana a algunas de sus ideas.

Stefan Weinmann (14.06.1971, Schweinfurt/Bayern) es psiquiatra, psicoterapeuta y licenciado en ciencias de la educación y economía. Ha investigado acerca de la cobertura psiquiátrica y los sistemas de salud en diversos países. Actualmente trabaja como psiquiatra en una clínica berlinesa. Ha publicado varios libros.

¿Por qué estudió psiquiatría?

Como médico siempre me interesó el hombre más allá de su cuerpo. El hombre como parte de la sociedad, como ser social, como ente que puede quebrarse y ser traumatizado. Precisamente eso es lo que define a la psiquiatría, que se mueve entre el campo de las ciencias sociales y naturales. La psiquiatría es un ámbito fascinante.

¿Cómo definiría salud mental?

La salud mental es la capacidad de resistencia (de resiliencia) de una persona frente a las adversidades de la vida. Sano está aquél que es capaz de superar positivamente las crisis y de gestionar el estrés, y que cuenta con una percepción relativamente positiva de sí mismo.

Algunas personas piensan que existe una diferencia radical (cualitativa) entre salud y enfermedad mental. ¿Cómo lo ve usted?

Los trastornos psicológicos, cuando no están claramente relacionadas con problemas orgánicos, son siempre construcciones; lo que en una cultura se percibe como sano puede ser patológico en otra, y viceversa. Los trastornos psicológicos únicamente pueden existir dentro de un contexto. Pienso que solo se debería considerar patológico a aquel individuo que tiene sus capacidades mentales significativamente mermadas (como ocurre por ejemplo en la depresión grave o los trastornos del pensamiento), de forma que influye  gravemente en su capacidad de afrontar el día a día (por ejemplo de trabajar o levantarse de la cama), y que además sufre por ello.

El psiquiatra Allan Frances, quien participó en la redacción del DSM-IV, Manual Diagnostico estadístico de los trastornos mentales , critica en su libro ”normal” la tendencia inflacionaria de los trastornos psiquiátricos. Esto me hace pensar en Martin Buber. Según él, el hombre, enfrentado a la dificultosa tarea de conocerse a sí mismo, se decanta por dos caminos, ambos escapistas: o bien capitular de inmediato y dedicarse a estudiar todas las cosas de la naturaleza menos a sí mismo; o bien dividir al hombre en infinitas partes y dedicarse al estudio de una de estas partes. ¿Es esta la tendencia en psiquiatría, la de dividir?

Exacto. No es raro que el hombre moderno, de pensamiento científico y progresista destruya el objeto de su interés al reducirlo, dividirlo y separarlo. Pero el hombre no es la suma de sus partes. Aislándolo puedo explicar la forma de trabajar de alguna parte del cerebro, pero pierdo al Hombre de vista. Esto es lo que ha ocurrido en los últimos veinte o treinta años en la psiquiatría

 ¿Qué hay detrás de nuestra necesidad de medirlo todo?

Detrás se esconde la necesidad de lidiar con nuestras inseguridades y, a ser posible,  eliminarlas. También el deseo de no ser sobrepasado por información emocional perturbadora, el deseo de racionalizar las complicadas relaciones sociales y delegarlas a un grupo de expertos. Cuando medimos algo tenemos la ilusión de poder controlarlo.

Realmente no hubo lo que se dice un momento de conversión. Siempre me interesé por preguntas sociales y su relación con los problemas de salud mental. Sobre todo me interesaban los sistemas de salud de otros países. Mi doctorado (con un tema biomolecular) lo realicé en el „Instituto central de salud mental (ZI)“ en Mannheim. El primer director de esta clínica era un psiquiatra formado en la corriente social y en principio mi meta era estudiar la salud mental en relación con factores tanto sociales como biológicos. Sin embargo, a partir de los años 90 pude observar que, bajo la nueva dirección, el instituto iba tomando otra dirección. La década de los 90 fue llamada la década del cerebro. Se comenzó a invertir en tecnología cara y moderna y las preguntas sociales fueron quedando en un segundo plano. Yo estoy todavía muy interesado en la neurobiología, pero siempre me inquietó que el punto de vista neurobiológico dominara el discurso psiquiátrico.

El paradigma neurobiológico sigue siendo el dominante en psiquiatría. Pocas voces oficiales lo cuestionan. Incluso en el tan citado modelo Psico-Bio-Social, en el que aparentemente se contemplan todos los factores, los factores psicosociales se acaban subordinando a los biológicos, ya que siempre se acaba postulando una vulnerabilidad genética, es decir una tendencia genética a la patología. ¿Qué es exactamente esta vulnerabilidad y qué pruebas tenemos de su existencia?

En el caso de los trastornos psicóticos, por ejemplo, las pruebas que tenemos son el hecho de que suelen aparecen en varios miembros de una misma familia, y que a mayor grado de familiaridad, mayor es el riesgo. Pero nadie ha encontrado hasta la fecha el gen de la esquizofrenia, y no sabemos si este riesgo a sufrir crisis psicóticas se transmite genéticamente o de otro modo (comportamental).

Parece ser que necesitamos estas creencias. ¿Por qué nos cuenta tanto aceptar que podrían ser nuestras experiencias vitales las que nos trastornan y nos hacen caer enfermos?

Cada vez hay más pruebas de que existen factores psico sociales de riesgo que pueden llevar a la génesis de una psicosis: estrés, traumas, emigración u otras experiencias adversas. Aceptar esto nos acerca a menudo a la pregunta de la culpa, la responsabilidad: ¿De quién es la culpa? ¿Hubiéramos podido evitarlo? Por el contrario, si hablamos de trastornos neurobiológicos, nadie tiene la culpa. Pero ni los afectados ni sus familias creen estas explicaciones biologicistas.

¿Por qué critica los psicofármacos?

Pueden ayudar, pero se suele abusar de ellos recetándolos en dosis demasiado altas y durante demasiado tiempo.

Los hallazgos proporcionados por las neurociencias son espectaculares. Cada poco tiempo aparecen nuevas teorías respaldadas por imágenes, que proponen imponentes y aparatosas formas de tratamiento. Es fácil cegar a las personas y fomentar la esperanza del milagro de la curación. A través de lo que se llama psico educación los psiquiatras enseñan a los pacientes que sus trastornos se deben a desequilibrios en los sistemas de neurotransmisores y que, por lo tanto, dependen de la medicación si quieren evitar los síntomas. Los afectados deben creer en estas explicaciones y seguir las instrucciones, y todo ello a pesar de que no se les realiza ninguna prueba  biológica para determinar la existencia de tal desequilibrio (falta de dopamina o serotonina). Y  no se hace, entre otras cosas, porque no tenemos valores estándar para comparar. Los pacientes tienen que creer a sus médicos. ¿No dudan sus pacientes?

Sí, pues sienten que nos lo ponemos demasiado fácil. Hay pocas personas que digan de sí mismas que tienen un trastorno psiquiátrico, que tiene que ser tratada a largo plazo con medicamentos.

Y los mismos psiquiatras, ¿creen estas teorías, o se aferran a ellas a falta de mejores tratamientos?

Pienso que muchos de ellos se auto engañan. No entienden las vivencias y los comportamiento de los pacientes y, faltándoles otra explicación, lo explican con que están ante un trastorno cerebral. Pero los psiquiatras saben que en el fondo no es tan sencillo. Los medicamentos no van a las causas y los pacientes tienden a no cuestionar el tratamiento y a menudo dejan de tomar los fármacos. Esto irrita.

Me interesaría saber si en su día a día puede trabajar como quisiera (como lo describe en su libro).

No. Actualmente trabajo con pacientes con psicosis aguda en una institución cerrada. Allí seguimos dependiendo en gran medida de la medicación. Las condiciones que serían necesarias, no se dan. En la fase aguda, la actitud que uno toma frente al paciente es enormemente importante. Como todas las personas, los afectados quieren ser aceptados y tomados en serio. Algunos de ellos han tenido malas experiencias. También hacemos «tratamiento en el contexto familiar». Acompañamos a los pacientes todos los días durante dos o tres semanas. Yo trato de no ser psicoeducativo sino de reflexionar acerca de las dinámicas con los otros miembros de la familia.

Suena a trabajo sistémico, es decir, no centrado únicamente en la persona del paciente sino teniendo en cuenta el contexto familiar y social. Me interesaría saber cuál es su modelo de enfermedad para la esquizofrenia.

Personalmente prefiero hablar de “personas con experiencia en crisis psicóticas”. Es menos estigmatizante y, además, evita una cronificación prematura del trastorno. Hay personas que solo sufren una única crisis en sus vidas. Hay países como Japón que rechazan el término esquizofrenia por su significado etimológico (cerebro roto). Prefieren hablar de trastorno de integración.

Y los trastornos, ¿tienen un sentido? Me refiero, por ejemplo, a si los síntomas tienen un significado simbólico, si nos comunican algo, aunque sea de forma críptica. Karl Jaspers hizo una distinción fundamental entre trastornos comprensibles (neurosis) e incomprensibles (psicosis). Según él, las psicosis, a las cuales pertenece la esquizofrenia, eran trastornos orgánicos que no se podían entender. Más tarde, este dogma fue cuestionado por Sigmund Freud por ejemplo, pero todavía sigue estando vigente entre muchos psiquiatras. ¿Se puede entender la psicosis? ¿Cuál es actualmente la opinión dominante y qué opina usted?

Pienso que no se pueden entender completamente las psicosis, sino que son una forma humana de expresión, una forma de procesar experiencias que no siempre habría que patologizar. La opinión dominante es: psicótico = enfermo. Eso es demasiado simplista.

En los años sesenta se desarrolló la hipótesis llamada del doble vínculo. Fue desarrollada por un grupo en torno al antropólogo e investigador de la comunicación Gregory Bateson. Según esta teoría las psicosis serían una «solución» a un callejón sin salida lógico – emocional. Los afectados habrían quedado atrapados en la comunicación familiar entre dos mensajes contradictorios. Por ejemplo, uno verbal y otro de comportamiento (me dices “te quiero” pero me haces daño). En última instancia, este callejón sin salida llevaría a que la persona afectada tuviese que producir una explicación “loca” para salir de la contradicción sin enfrentar el conflicto, pues esto último no lo ve como una posibilidad. ¿Qué opina usted de estas hipótesis?

Cualquier explicación simple es incorrecta. La experiencia psicótica puede ser una forma de no tener que soportar contradicciones. Pero también puede ser una expresión de otros problemas. Conocemos las psicosis inducidas por las drogas y aquellas que corresponden a sueños de deseo o miedos profundamente arraigados. Lo que a mi me molesta es la acaparación de las explicaciones al fenómeno de la psicosis por parte de la psiquiatría.

En su libro afirma que se puede aprender más sobre la psique con (buenas) novelas que a través de la literatura especializada. Los libros más importantes de psiquiatría, CIE y DSM, se parecen a manuales de instrucciones. De ellos podemos aprender a etiquetar pero no a entender.  ¿Leen los psiquiatras demasiado poco otro tipo de literatura?

Sí, los psiquiatras deberían ser expertos en comunicación interpersonal. En este sentido nuestra educación debe cambiar. La lectura de la literatura sensibiliza para las tragedias y contradicciones humanas y también nos enseña sobre la resiliencia. La ventaja de los sistemas de diagnóstico es la de proporcionar un lenguaje común, independientemente de las causas,  que permita a los médicos comunicarse entre sí sobre los pacientes. Pero es cierto que transmiten prejuicios sobre las personas y limitan nuestra visión.

Hay un documental interesante sobre la biologización de la psiquiatría. En dicho documental una persona afectada habla de su proceso de curación. Los factores que según ella más contribuyeron a su curación fueron la recuperación de confianza en una persona (el terapeuta) y el tiempo. Hoy pretendemos tratar sobre todo rápidamente. Están en boga las terapias cortas. ¿No cree que la propia falta de tiempo constituye uno de los mayores obstáculos en el tratamiento de los trastornos mentales?

Sí, la falta de tiempo es un gran problema. Conduce directamente a que aumentemos las dosis de los medicamentos y a estandarizaciones. Dificulta la creación de una relación de confianza terapeuta-paciente. Nos pone presión a los terapeutas. La paradoja es que la falta de tiempo al comienzo de la terapia puede resultar en un alivio más rápido de los síntomas (con la medicación) pero constituye uno de los factores que lleva a la cronificación de los trastornos. Las personas necesitan recuperar la confianza en los demás. Compartir lo que están experimentando requiere tiempo para poder hablar de ello. Es importante estar presente, sin tener la presión de  «tratar» (a menos que exista un peligro grave para uno mismo o para otros). Por tanto, deberíamos hablar de acompañamiento más que de terapia. El paciente tiene que pasar su psicosis, no nosotros los terapeutas.

Parece ser que los humanos estamos hechos para sobrevivir y no para soportar la verdad. A menudo no toleramos la verdad. La religión y la (neuro) ciencia también pueden entenderse como sedantes; ambos apelan a un futuro cercano (o lejano) en el que nuestros problemas se resolverán y nos dan esperanzas. La delegación de los problemas en el futuro nos libera del ejercicio desagradable de autocrítica, lo que usted llama en su libro autoengaño, pero al mismo tiempo nos impide probar nuevas estrategias de afrontamiento. Podemos esperar, confiar y no cambiar nada. Pero esto no funciona sin sacrificios. Las víctimas son los pacientes, que están siendo medicados y convertidos en enfermos crónicos. ¿Cree que la humanidad llegará a un punto en no necesite engañarse a sí misma?

El autoengaño es parte de la vida, pero podemos esforzarnos por ser más conscientes de nuestros autoengaños.

Muy interesante son también los estudios de los que habla en su libro, según los cuales la esquizofrenia tiene un mejor pronóstico en algunos países en vías de desarrollo que en nuestros sistemas altamente medicalizados. ¿Como se explica esto?

En parte, el pronóstico de la psicosis parece ser mejor en países con sistemas de atención psiquiátrica menos elaborados. Estos hallazgos fueron muy perturbadores para los expertos. Se intentó desestimar los resultados alegando a que los esquizofrénicos en India y Nigeria no sufrirían esquizofrenias genuinas o que las sociedades eran menos «estresante» o que las familias y las comunidades vivían de un modo más inclusivo. Parecía lógico, pero olvidaban un detalle: que en estos países se administran menos medicamentos y que las personas son internadas con menos frecuencia en hospitales psiquiátrico. En los llamados países en vías de desarrollo, hay casos graves de psicosis, algunas personas mueren a causa de ellos y, a veces, también están muy marginadas u ocultas. Pero los trastornos son menos propensos a la cronificación.

Estos resultados deberían llevar a un replanteamiento, ¿por qué son tan poco conocidos?

Son expulsadas de la memoria colectiva de los psiquiatras porque no encajan en su visión del mundo. Pero lo que nos dicen es que más psiquiatría no siempre es mejor…

Y visto lo visto, ¿podría ser que el principal objetivo de la psiquiatría no fuese ayudar a las personas sino preservarse a sí mismas?

Por supuesto, toda institución tiende a preservarse. Pero no llegaría al extremo de decir que la psiquiatría se guía solo por este objetivo. La necesidad de apoyo para las personas con crisis psiquiátricas es enorme y va en aumento. Pero el impulso de auto conservación de la psiquiatría evita cambios y un desarrollo en otra dirección. Los sistemas existentes con sus incentivos financieros y otros son difíciles de reformar, especialmente en nuestro sistema de seguridad social.

¿Se atrevería a hacer un pronóstico para su ámbito ¿Cómo cree que se desarrollará la psiquiatría en los próximos cincuenta años?

La verdad es que no lo sé. Creo y espero que el movimiento de los afectados se vuelva cada vez más fuerte y que la psiquiatría se vuelva menos atractiva para los médicos jóvenes y que nos veamos obligados a encontrar otras formas de tratar a las personas en crisis mentales debido a la falta de personal. Espero que la psiquiatría se desinstitucionalice y devenga más social, que los límites entre las profesiones psiquiátricas se difuminen y que la sociedad asuma más responsabilidades para con las personas en crisis de salud mental. Pero la variante pesimista también es concebible: que deleguemos más y más los problemas psicológicos a la psiquiatría y que la sociedad se vuelva cada vez más inhumana. En general, creo que estamos atrapados en desarrollos que no están originados en la psiquiatría; la psiquiatría generalmente ha cambiado debido a la intervención desde el exterior y no desde el interior.